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Diagnosi e trattamento del lieve decadimento cognitivo modificabili con PET amiloide di routine

Le scansioni di tomografia ad emissione di positroni (PET) dell’amiloide, inserite come parte integrante di una routine di esami diagnostici, possono modificare la diagnosi e il trattamento in pazienti con lieve decadimento cognitivo (MCI), secondo uno studio prospettico diagnostico condotto in Olanda e pubblicato online su “JAMA Neurology”.

In sintesi, l’offerta di un imaging PET dell’amiloide a tutti i pazienti in una clinica specializzata in disturbi di memoria ha portato a un cambiamento di diagnosi eziologica nel 25% dei pazienti e a una modificazione del trattamento nel 24% dei casi, riferiscono gli autori coinvolti nel progetto ABIDE (Alzheimer’s Biomarkers in Daily Practice, diretti da Arno de Wilde, del VU University Medical Center di Amsterdam.

Le ricerche precedenti sull’uso clinico dell’imaging dell’amiloide hanno studiato popolazioni molto selezionate e non riflettono la pratica quotidiana, osservano de Wilde e colleghi. «Al contrario» affermano «noi abbiamo utilizzato una coorte non selezionata di clinica della memoria, offrendo la PET amiloide a tutti i pazienti in visita nella nostra istituzione. Ai fini di questo studio, abbiamo implementato la PET amiloide nel nostro lavoro diagnostico di routine».

I nostri risultati dimostrano che la PET amiloide ha importanti conseguenze, in termini di cambiamento nella diagnosi e nel trattamento, per un numero significativo di pazienti in una situazione molto simile alla pratica clinica, sostengono de Wilde e colleghi, secondo i quali questi risultati sono un passo importante nel colmare il divario tra l’utilizzo della PET amiloide in un ambiente di ricerca rispetto alla pratica clinica quotidiana.

Il progetto IDEAS: passare dalla ricerca alla clinica
In effetti, mentre la scansione PET dell’amiloide è stata ampiamente utilizzata nella ricerca, pochi studi hanno valutato la sua utilità nella pratica clinica. Uno studio in corso negli Stati Uniti è il progetto IDEAS (Imaging Dementia-Evidence for Amyloid Scanning), una collaborazione tra Medicare, l’Alzheimer’s Association e l’American College of Radiology per studiare gli outcomes di pazienti con MCI o demenza di eziologia incerta.

Un’analisi ad interim di IDEAS ha mostrato cambiamenti nella diagnosi e nel trattamento dopo scansioni PET dell’amiloide. Se il miglioramento degli outcomes saranno confermati, lo studio potrebbe aprire la strada al pagamento della prestazione da parte di Medicare e delle assicurazioni private. Finora, Medicare ha rifiutato un’ampia copertura per le scansioni PET dell’amiloide perché l’agenzia non era convinta che i risultati avrebbero influenzato positivamente gli outcomes dei pazienti.

Il protocollo e gli outcomes del progetto ABIDE
Tornando ad ABIDE (1), si tratta di un progetto triennale nei Paesi Bassi che mira ad applicare i test diagnostici di risonanza magnetica (RM), liquido cerebrospinale (CSF) e PET amiloide utilizzati nella ricerca alla pratica clinica quotidiana, concentrandosi sui pazienti con MCI.

In questo studio i ricercatori hanno offerto PET amiloide utilizzando florbetaben marcato con Fluoro-18 ai pazienti che hanno visitato la clinica terziaria della memoria presso il VU University Medical Center tra il gennaio 2015 e il dicembre 2016 come parte del loro esame diagnostico di routine per la demenza.

Hanno incluso nello studio 476 pazienti, più 31 pazienti con MCI dalla clinica della memoria dell’University Medical Center di Utrecht. I partecipanti avevano un’età media di 65 anni e il 39% era costituito da donne.

Per ciascun paziente, i neurologi hanno determinato una diagnosi PET di pre- e post-amiloide che includeva sia una sindrome clinica (demenza, MCI o declino cognitivo soggettivo) sia una eziologia sospetta (malattia di Alzheimer [AD] o meno) e hanno stimato quanto fossero affidabili le loro diagnosi. I neurologi hanno anche deciso se fossero necessari test ausiliari e stabiliti piani di trattamento.

Il punteggio medio del Mini-Mental State Examination della coorte era di 25. Del campione totale, il 32,3% ha ricevuto una diagnosi pretest di AD, il 13,8% di demenza non Alzheimer, il 22,5% di MCI e il 31,3% di declino cognitivo soggettivo.

I risultati della PET amiloide erano positivi per il 47,7% dei pazienti. L’eziologia sospetta è cambiata per il 24,7% dei pazienti dopo la PET amiloide, più spesso derivante da un risultato negativo (31%) che positivo (18%) (P <0,01). L’affidabilità diagnostica è aumentata dall’80% all’89% (P <0,001).

Nel 24,3% dei casi, i neurologi hanno cambiato il trattamento post-PET del paziente, principalmente apportando modifiche ai farmaci – iniziando la somministrazione di inibitori della colinesterasi e indirizzando i pazienti a studi clinici – nel caso di pazienti con scansioni positive.

I bias rilevati da un editoriale e dagli stessi autori
«Questa ricerca dimostra che la PET amiloide migliora l’accuratezza diagnostica e può aiutare i pazienti e le famiglie a prendere importanti decisioni su farmaci, impiego, finanze e partecipazione a studi clinici» osserva Stephen Salloway, della Alpert Medical School della Brown University di Providence, in un editoriale di commento (2).

«Ma ci sono questioni da considerare» aggiunge. «I pazienti in questo studio erano più giovani di molte persone con AD e avevano meno malattie da comorbilità rispetto a molti pazienti con compromissione cognitiva nella pratica clinica».

«C’è una certa preoccupazione nel generalizzare questi risultati nelle cure primarie o nelle impostazioni della clinica della memoria» scrive ancora Salloway.

«L’introduzione di una coorte con declino cognitivo soggettivo è nuova, ma non è chiaro come interpretare il significato di una scansione amiloide negativa in un 61enne con declino cognitivo soggettivo, e non abbiamo ancora marcatori prognostici attendibili da stimare la probabilità e il momento del declino cognitivo nei pazienti con declino cognitivo soggettivo che hanno una scansione amiloide positiva» puntualizza.

I ricercatori hanno elencato altre possibili limitazioni al loro studio: la principale misura di outcome era il cambiamento nella diagnosi che riflette, in parte, le convinzioni dei medici.

Inoltre, ammettono, l’impostazione dello studio si è discostata dalla normale pratica clinica in diversi modi importanti: i ricercatori hanno offerto la PET amiloide a tutti i pazienti e non solo ai casi diagnosticamente incerti; il neurologo primario può o non può aver visto il paziente; e i pazienti non hanno sempre ricevuto i risultati della loro scansione.

Riferimenti bibliografici:
1) de Wilde A, van der Flier WM, Pelkmans W, et al. Association of Amyloid Positron Emission Tomography With Changes in Diagnosis and Patient Treatment in an Unselected Memory Clinic Cohort: The ABIDE Project. JAMA Neurol. 2018 Jun 11. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.1346. [Epub ahead of print]
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2) Salloway S. Improving Evaluation of Patients With Cognitive Impairment With Amyloid Positron Emission Tomography. JAMA Neurol. 2018 Jun 11. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.1010. [Epub ahead of print]
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fonte:https://www.pharmastar.it/news/neuro/diagnosi-e-trattamento-del-lieve-decadimento-cognitivo-modificabili-con-pet-amiloide-di-routine–27094

PET con florbetapir F-18 non sempre affidabile nella diagnosi di deterioramento cognitivo

La PET con florbetapir F-18 potrebbe influenzare la diagnosi e il trattamento farmacologico dei pazienti con deterioramento cognitivo. È quanto emerge da uno studio svizzero pubblicato da Jama Neurology.

Secondo i ricercatori, questo tipo di PET si è dimostrata un promettente marker patofisiologico per la diagnosi di malattia di Alzheimer, ma la sua utilità clinica rimane incerta. “Sebbene su otto pazienti affetti dalla patologia, sette risultino positivi alle scansioni, lo stesso fenomeno si osserva in circa un quarto degli anziani sani sottoposti a questo tipo di PET”, spiega Marina Boccardi dell’Università di Ginevra, autrice principale dello studio.

Lo studio

Il team svizzero ha quantificato l’effetto della PET con florbetapir F-18 sulla valutazione diagnostico-clinica routinaria in 228 individui tra i 58 e gli 85 anni, con anomalie cognitive. Risultati positivi all’esame erano più comuni tra le persone a cui era stato già diagnosticato l’Alzheimer, rispetto a quelle che avevano ricevuto diagnosi diverse. All’interno del campione, i ricercatori hanno osservato cambiamenti diagnostici nel 79% dei pazienti con una precedente diagnosi di Alzheimer e scansione negativa alla PET con florbetapir F-18 e nel 53% di quelli con altre diagnosi ma con una scansione positiva.

Risultati positivi a una PET con florbetapir F-18, hanno indotto il team a introdurre farmaci specifici per la cognizione nel 65,6% dei pazienti precedentemente non trattati, mentre risultati negativi lo hanno spinto a interrompere i farmaci nel 33,3% dei soggetti precedentemente trattati.

Le prospettive dello studio

“Gli studi in corso negli Stati Uniti e in Europa (Imaging Dementia-Evidence for Amyloid Scanning and Amyloid Imaging to Prevent Alzheimer’s Disease) stanno estendendo queste osservazioni su una scala più ampia e lanciando valutazioni tecnologiche della salute che quantificheranno l’efficienza in termini di costi della PET con florbetapir F-18 nella routine clinica”, osservano i ricercatori nell’editoriale che ha accompagnato la pubblicazione dello studio. “Gli sforzi futuri dovranno concentrarsi sul confronto diretto tra la PET con florbetapir F-18 e altri biomarcatori (soprattutto il fluido cerebrospinale) per definire algoritmi diagnostici e linee guida”.

Richard J. Caselli, della Mayo Clinic Arizona di Scottsdale, coautore dell’editoriale, ha osservato come “i medici dovrebbero valutare biomarcatori specifici per patologia. Ciò che conta è diagnosticare innanzitutto se la sindrome da demenza di un paziente è il segno di una malattia reversibile, come per esempio un’encefalopatia autoimmune cronica, o irreversibile. La gestione dei sintomi per garantire la migliore qualità della vita possibile è l’obiettivo del trattamento. Una persona potrebbe avere una PET con florbetapir F-18 positiva e presentare, allo stesso tempo, un ictus, un tumore al cervello o un’infezione del sistema nervoso centrale. Questa sono gli aspetti clinici più importanti da accertare. La gestione dei sintomi è il miglior compromesso che possiamo fare solo quando non possiamo risolvere la causa di fondo”.

Per Benjamin M. Kandel della University of Pennsylvania di Philadelphia, studioso dei biomarcatori della Malattia di Alzheimer, è necessario valutare queste evidenze all’interno di un follow up longitudinale. “Senza un ulteriore follow-up longitudinale”, ha dichiarato Kandel, “è difficile affermare se sia opportuno o meno inserire le scansioni per beta-amiloide nella pratica clinica standard”.

Bibliografia

Assessment of the Incremental Diagnostic Value of Florbetapir F 18 Imaging in Patients With Cognitive Impairment – The Incremental Diagnostic Value of Amyloid PET With [18F]-Florbetapir (INDIA-FBP) Study, Jama Neurology, 31 ottobre 2016

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